COVID19 y pacientes con Parkinson

¿Cómo se han visto afectadas las consultas del área de neurología con motivo del COVID-19 en Canarias? ¿Cuál es la situación actual en Canarias?

Como en el resto del país, las consultas programadas de Neurología y del resto de las especialidades fueron suspendidas en todos los Hospitales tanto públicos como privados. Espero que pronto se vayan normalizado, afortunadamente en Canarias el impacto por la pandemia Covid 19 ha sido menor que en resto del país, con un índice reproductivo básico muy reducido en la actualidad, y esto ha sido debido por una parte a la doble insularidad que supone vivir en Canarias y también muy importante por el ejemplar comportamiento de la población en general con  el cumplimiento de  las normas del confinamiento.

Concretamente, ¿cómo ha afectado al manejo y seguimiento de enfermedades como el párkinson en su Comunidad Autónoma? ¿Se ha activado algún protocolo al respecto (consultas telefónicas, telemedicina, etc)?

Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) necesitan visitas de rutina al especialista, sin embargo esto se ha visto interrumpida con el objetivo de minimizar riesgos de contagio para los pacientes y acompañantes, así que nos han llevado a desarrollar las consultas telefónicas y sobre todo videollamadas para pacientes de revisión ya que la mayoría de los exámenes físicos se pueden visualizar, al mismo tiempo hemos de aprovechar la oportunidad para implementar esta forma de consulta cuando las circunstancias lo puedan permitir. Otra cosa distinta es para pacientes de 1ª visita, que han tenido que retrasar la consulta para poder ser atendidos presencialmente y probablemente estén en listas de espera.

¿Ha cambiado el formato de consulta y la relación médico-paciente?

Ha cambiado en el sentido de que el paciente de revisión o consulta sucesiva, que ya ha sido diagnosticado y tiene pautado un tratamiento, si no pudiera acudir por cualquier circunstancia, no tiene porqué quedar sin ser visitado y se le puede ayudar tanto desde el punto de vista de apoyo psicológico como a la hora de tomar una decisión de cambio de dosificación medicamentosa. En el caso de no poderse resolver de esta forma lo recomendable es visitar a su neurólogo tomando las medidas de seguridad como el uso de mascarillas y guantes y se le atiende presencialmente.

En este sentido, desde su punto de vista, ¿cómo cree que va a ser la evolución post COVID-19?

Esta crisis es global, lógicamente existen preocupaciones en torno a la mayor vulnerabilidad de los pacientes que viven con alguna enfermedad crónica y esto también incluye a pacientes con enfermedades neurodegenerativas como la EP

Pienso que puede cambiar significativamente el rol de la atención de nuestros pacientes con EP hacia una mejor adaptabilidad de las consultas y evaluaciones por telemedicina cuando los pacientes no puedan acudir presencialmente y también lo veo como una oportunidad para humanizar y estrechar las relaciones medico-paciente-cuidadores.

¿Se considera a los pacientes con párkinson como población de riesgo de contagio ante el COVID-19? ¿Podrían verse agravados sus síntomas?

En general la evidencia indica que las personas mayores, con comorbilidades especialmente de tipo hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal y cardiovascular, tienen mayor riesgo de sufrir infección por COVID 19 y más difícil la recuperación. Los pacientes con EP entran en esta categoría de alto riesgo. Pero es cierto, y esto lo hemos aprendido recientemente, que pueden tener un riesgo mayor tras haberse observado un mayor tropismo neuronal del virus SARS-COV-2. Se ha informado de síntomas neurológicos que pueden ser consecuencia de secuelas en pacientes con COVID 19, pero también podría ser debido a una relación directa de afectación cerebral a través de las terminales nerviosas a nivel intranasal  propagandose al cerebro, es un hecho demostrado la detección de anticuerpos anti- COV en el LCR de pacientes con EP. Todo esto justifica mayor necesidad de investigación sobre vulnerabilidad de pacientes con EP y SAR-COV-2.

Además hay que considerar que la EP es más común en los mayores y se puede comprometer el sistema respiratorio como ya es conocido, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad, así que la EP puede ser también un factor de riesgo añadido para complicaciones respiratorias más graves después de una infección COVID-19.

Hemos leído noticias sobre que los pacientes dejan de ir al hospital a hacer seguimiento de su enfermedad. Hay miedo a contagiarse de COVID-19 en los hospitales. ¿Qué les diría a estos pacientes y sus familiares? 

Efectivamente, es comprensible que la población en general tenga miedo de contagiarse, este temor se ha extendido incluso hasta llegar a situaciones en las que se puede presentar un dolor torácico   o un déficit transitorio en el lenguaje o debilidad del hemicuerpo y que, por este temor, los pacientes no acudan a urgencias optando por quedarse en su domicilio con un cuadro de angina o de isquemia cerebral sin haber sido diagnosticados.

En cuanto a los pacientes con EP que deben hacer seguimiento en las consultas del hospital, establecería dos grandes grupos, uno el de los pacientes en seguimiento con terapia antiparkinsoniana convencional, en el que las necesidades de los pacientes pueden ser satisfechas por telemedicina hemos comentado. Y por otra parte el grupo de pacientes con EP avanzado que están siendo tratados con terapias de segunda línea (infusión de apomorfina subcutánea o de levodopa-carbidopa por vía gastrointestinal (duodopa), o tratamiento con estimulación cerebral profunda) y que sí pueden requerir de la revisión neurológica sin demora para ajustar dosis o parámetros. En tales circunstancias se pueden dar situaciones de urgencia (agotamiento del neuroestimulador en los pacientes con DBS, infección del gastrostoma en los pacientes con duodopa,  formación de absceso en la piel por la infusión de apomorfina), lo más recomendable es que el paciente o familiar pueda tener alguna forma de acceso directo con su neurólogo que puede ser por vía telefónica o por internet para acordar una cita, pero no debería acudir directamente a Urgencias aunque si podría ser ingresado por indicación neurológica.

Actualmente, ¿cuáles son las consecuencias más frecuentes o las necesidades actuales de los pacientes cuando van a su consulta? ¿Han cambiado?

Las pandemia por COVID-19 puede traer consecuencias graves en los pacientes con EP. La pandemia y el confinamiento ha hecho cambiar las rutinas en la población en un corto período de tiempo, lo cual requiere de una adaptabilidad flexible a las nuevas circunstancias, que es un factor cognitivo que depende en parte del buen funcionamiento dopaminérgico, y sabemos que el sustrato fisiopatológico en la EP es el déficit de dopamina y que por lo tanto puede conducir al aumento del estrés psicológico. Hay síntomas psiquiátricos que están relacionados con el estrés como la ansiedad y depresión, que también son comunes en la EP. Además un empeoramiento de estos síntomas puede verse acentuado por la pandemia COVID-19 y manifestarse con síntomas motores (aumento del temblor, discinesias, dificultad para caminar). Por ejemplo, en estudios en animales se ha demostrado que los episodios prolongados de estrés puede empeorar la tasa de células dopaminérgicas.

Otra consecuencia es la marcada reducción de las actividades físicas, las personas dejan de caminar regularmente o de acudir al gimnasio, y hay evidencia de que el ejercicio  puede mejorar síntomas de la EP. Una pérdida de ejercicios puede conducir a empeoramiento de síntomas motores, y en consecuencia un mayor empeoramiento de síntomas no motores como el insomnio, estreñimiento, ansiedad y depresión. Esta situación de aislamiento también afecta al estado cognitivo y de la conducta que empeora al dejar de hacer ejercicios de estimulación de la memoria y entrar en un estado de apatía o de cambios neuropsicológicos.

Es muy importante hacer énfasis en todo esto para desarrollar junto a los cuidadores estrategias de autocontrol que puedan implementar un beneficio clínico al tratamiento farmacológico, protegerse de los efectos perjudiciales del estrés y mantener un estado positivo ante la adversidad evitando el riesgo del aislamiento social.

¿Hay medicamentos antiparkinsonianos que pueden influir positiva o negativamente en relación con el COVID-19?

Hay medicamentos derivados del adamantano que son efectivos para disminuir el exceso de actividad neuronal que se puede desarrollar en los EP, y que clínicamente se manifiesta como un exceso de movimientos incontrolados, conocidos como discinesias,  son medicamentos que bloquean los receptores de NMDA. La Amantadine es un medicamento que pertenece a este grupo y son efectivos en la EP. La Memantina también es otro medicamento derivado que se utiliza para la demencia, incluida en la EP.  La Amantadine se comercializó inicialmente como agente antiviral contra el influenza A, la Memantina también actúa de forma similar a la Amantadine, influyendo sobre una proteína de membrana del virus evitando la replicación vírica del ácido nucleico en el interior de la célula huésped.

Se desconoce si estos medicamentos pueden ser tratamientos antivirales eficaces del SARS-COV-2 o no, pero también podrían ser líneas de investigación ya que en general han demostrado una buena tolerancia en su uso crónico.

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